宣武医院神经外科每周二全科学习的手术回顾环节，是一直以来的传统和品牌活动。每一台手术都由住院医师介绍病例，播放剪辑的手术精华录像，术者进行总结，之后全科医师提问讨论。在这种严谨而开放的讨论中大家分析每个病例的利弊得失，取长补短，从而得以精进。为了鼓励对手术技术的不断追求，科室将手术回顾环节升级为「宣武有术一一新技术/疑难手术/重大抢救」评比，由与会观众现场打分评出一二三等奖，并将精彩病例在科室公众号上分享，欢迎国内外同道斧正!

2025 年「宣武有术」疑难手术

—颅底和脑肿瘤中心—

疑难手术 | 后床突脑膜瘤手术切除

术者：白杰

病史资料

女性，50岁。

主诉：间断性头晕1月，头颅MRI发现颅内肿瘤。

查体：双眼视力下降，左眼明显。

术前影像检查

头MRI：T1、T2像显示：肿瘤位于鞍区，T1等信号，T2略高信号；

增强像显示：肿瘤基底位于后床突、鞍膈，不均匀强化、包绕左侧颈内动脉及分支血管；

颅底CT：左侧前床突骨质与中、后床突连接；

术前视力、视野

左眼：视力0.2，全视野缺损；

右眼：视力0.7，视野颞侧缺失；

术前诊断

后床突脑膜瘤

术前讨论

结合病史、症状、影像检查，术前诊断明确“后床突脑膜瘤”。

肿瘤较大，视力下降、视野缺失明显，左侧显著，需要手术切除肿瘤，挽救视力。

手术难点

后床突脑膜瘤较为少见，占颅底肿瘤0.7%。后床突脑膜瘤基底以后床突为中心，位置较深，肿瘤表面有血管和神经遮挡，暴露基底较为困难；手术切除要经过神经和血管间隙，操作空间狭小，不利于肿瘤切除，容易出现正常结构的副损伤；手术视野有盲区，完全切除较为困难（文献全切率4/16），术后容易出现视力下降及其他并症。

手术策略的考虑

翼点、眶颧入路：肿瘤基底位于后床突，通过第一间隙（双侧视神经间隙）有视野盲区，且视交叉前置更不利于暴露；自然状态下第二间隙（视神经与颈内动脉间隙）狭窄，空间小，不利于操作。

颞下入路：肿瘤上极不易观察，有视野盲区，鞍区穿支血管保护欠佳，不易止血。

内镜经鼻：骨质磨除范围大，鞍底重建难度较大，术后脑脊液漏风险高。

额颞开颅硬膜外磨除前床突、开放视神经管，通过第二间隙切除肿瘤：第二间隙磨除前床突，及视神经管上壁外侧壁，可增加第二间隙空间；切开镰状韧带及视神经鞘，增加视神经游离度，可进一步扩大第二间隙，保护视神经。这是比较理想的手术放式，该病例我们就采用此方法。

关键手术过程

额颞开颅硬膜外磨除前床突，开放视神经管：视神经管蛋壳化磨除，持续冲水降温，较少对视神经损伤。前床突和中床突、后床突连接，磨除或咬除连接处骨质。

硬膜下分离侧裂，暴露肿瘤及神经血管结构：逆行分离侧裂，暴露颈内动脉分叉部。剪开颅底蛛网膜暴露肿瘤，判断肿瘤与视神经、视交叉、颈内动脉、大脑前动脉和大脑中动脉的关系。

切开镰状韧带和部分视神经鞘：扩大第二间隙，以第二间隙为主，结合第三和第一间隙，离断肿瘤位于后床突、鞍膈的肿瘤基底。

分块切除肿瘤，分离和保护颈内动脉发出的穿支血管，避免术后出现神经功能障碍：显微分离技术结合CUSA分块切除肿瘤，减容。获得更大空间后，进一步分离肿瘤周边穿支血管，并进一步切除肿瘤直至肿瘤完全切除。

修复视神经鞘破口，预防脑脊液漏。

术后影像

术后MRI：肿瘤完全切除，垂体、垂体柄显示清楚。

术后视力、视野

左眼：视力0.2，视野缺损较术前好转

右眼：视力0.6，视野缺损较术前好转

术者说

后床突脑膜瘤较为罕见，占颅底脑膜瘤0.7%，由于肿瘤基底较深，并有神经血管遮挡，手术全切率较低（文献报道全切率25%），对于神经外科医生来说是很大的挑战。根据解剖位置，从前方暴露后床突最好的手术视角是通过第二间隙，但正常情况下第二间隙相对较窄，不利于手术的操作。如何能扩大第二间隙是手术的关键。在该病例中我们采用硬膜外磨除前床突，开放视神经管的技术，来减少骨性结构遮挡，同时增加视神经游离度，使得第二间隙的空间扩大，然后通过第二间隙离断肿瘤基底，完全切除肿瘤。

颅底脑膜瘤多种多样，生长部位、基底位置各不相同，需要用不同的手术方法进行切除。根据每例患者的不同，设计个体化的手术方式是非常必要的。扎实的显微手术外科技术及颅底解剖知识是手术成功的关键。

我们团队长期致力于各种脑膜瘤包括凸面、颅底、脑室内、颅眶沟通性、颅内外沟性的治疗，具有丰富的治疗经验。我们根据肿瘤的特点可采用显微镜、神经内镜或显微镜结合内镜等多种方式进行手术，同时应用神经外科机器人、导航、术中核磁等先进技术手段辅助，在尽可能保护神经功能前提下最大程度切除肿瘤。我们会尽最大努力帮助每一位患者去除病痛，医患同心，医患同行，吴越同舟，攻坚克难。

手术医生介绍

白杰

首都医科大学宣武医院神经外科

颅底和脑肿瘤中心 副主任医师 副教授 硕士生导师

2012年毕业于首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，获博士学位。国家自然科学基金获得者，发表本专业SCI文章及国内核心期刊20余篇。现任欧美同学会医师协会颅底外科分会副秘书长、常委。中国解剖学会神经外科分会委员。美国克利夫兰医学中心访问学者。擅长脑膜瘤、胶质瘤、垂体瘤、听神经瘤、颅眶沟通性肿瘤及其他各种颅内肿瘤的显微外科手术治疗。

【出诊时间：周四上午（专家门诊）】